Vad är CTG (kardiotokografi), och är det vetenskapligt?
CTG, eller kardiotokografi, är en undersökning som ofta görs i samband med förlossningar. Men vad är CTG, hur går det till och vad säger vetenskapen?
CTG är en förkortning från engelskans Cardiotocography, och på svenska säger vi ungefär samma sak – kardiotokografi, men vanligast är ”CTG”.
CTG är en typ av undersökning som registrerar fosterhjärtats rytm och livmoderns sammandragningar. Den ger en kontinuerlig kurva över både hjärtfrekvens och kontraktioner och används i dag brett inom förlossningsvården för att upptäcka tecken på syrebrist och andra komplikationer hos fostret.
Detta har blivit så självklart att det ofta ses som en oskriven regel för inträde till förlossningen, men debatten om metodens nytta och risker lever kvar.
Jag ville ge mig ner på en djupdykning i kaninhålet för att lära mig mer om saken, så jag tänker att det får bli en artikel av det hela.
Historiken bakom CTG
De första stegen mot elektronisk fosterövervakning
Fosterhjärtats rytm har lyssnats av med stetoskop eller trätratt sedan 1800‑talet, men det gav endast ögonblicksbilder.
På 1950‑talet började den uruguayanske forskaren Roberto Caldeyro‑Barcia att systematiskt mäta hur starka värkarna var (intrauterint tryck) samt fostrets hjärtfrekvens.
Tillsammans med kollegan Hermógenes Alvarez placerade han ballonger i livmodern för att registrera trycket och skapade Montevideo‑enheter för att kvantifiera värkarbetet.
Han observerade att höga doser oxytocin kunde orsaka för kraftiga sammandragningar och varnade tidigt för oreflekterad användning. Caldeyro‑Barcia observerade också att syrebrist skapade specifika mönster i fostrets hjärtfrekvens, vilket lade grunden för moderna tolkningar av decelerationer och uppmärksamhet på typ 1‑ och typ 2‑dippar under värk.
I början av 1960‑talet byggde den amerikanske läkaren Edward Hon vidare på Caldeyro‑Barcias koncept och utvecklade den första kommersiella utrustningen för kontinuerlig intrapartal CTG. Konrad Hammacher i Düsseldorf konstruerade samtidigt den första CTG‑prototypen.
Denna teknik utvecklades till elektronisk fosterövervakning med dopplerultraljud och inre skalpelektrod, som ger bättre signaler och minskar risken att blanda samman moder och fosterhjärta.
Spridning och användning fram till 1980-talet
Under 1960‑ och 1970‑talen spreds CTG‑tekniken snabbt. Forskare och kliniker såg en möjlighet att objektivt registrera fostrets hjärtfrekvens och upptäcka hotande syrebrist.
I många västländer blev CTG en del av sjukhusrutinen under förlossning. Marknadsföringen framhöll att metoden skulle förhindra cerebral pares (CP), och både obstetriker och barnmorskor tog den till sig.
Samtidigt ökade kejsarsnittsfrekvensen kraftigt i takt med att CTG‑användningen ökade.
CTG i Sverige
I Sverige introducerades CTG på 1970‑talet och ett intagnings‑CTG – en 20‑30 minuters registrering i samband med att den födande läggs in – blev rutin i Norden i slutet av 1980‑talet. Rutinen infördes efter en studie som antydde att intagnings‑CTG var bättre än intermittent auskultation för att förutsäga asfyxi vid lågriskförlossningar.
Socialstyrelsens riktlinjer 2001 rekommenderade intagnings‑CTG för att identifiera foster med syrebrist och betonade att lyssna på barnet (intermittent auskultation) med två timmars intervall under öppningsskedet var lika säker som kontinuerlig övervakning.
En undersökning 2007 visade att alla 46 förlossningsenheter i Sverige använde intagnings‑CTG; 87 % använde intermittent CTG och 13 % intermittent auskultation under öppningsskedet. Under utdrivningsskedet använde 57 % kontinuerlig CTG och 30 % auskultation efter varje värk.
Trots internationella rekommendationer att avstå från intagnings‑CTG vid lågriskförlossningar, har svensk praxis inte ändrats i någon större utsträckning.
Teknik och tillämpning av CTG
CTG registrerar fostrets hjärtfrekvens (cardio) och livmoderns sammandragningar (toko). Vid extern övervakning placeras en ultraljudssensor på mammans mage som mäter hjärtfrekvensen, och en trycksensor (tokometer) som mäter förändringar i bukväggens spänning.
Vid intern övervakning fästs en elektrod i fostrets huvud (skalpelektrod) och en intrauterin kateter mäter trycket – en metod som ger mer stabil signal men kräver att hinnorna är spruckna.
Hur registreringen går till
Vid extern CTG fästs elastiska bälten runt mammans mage för att hålla de två sensorerna (i storlek med två snusdosor) på plats. Registreringen skrivs ut på papper eller visas digitalt. Varje vertikal ruta motsvarar 10 slag/minut och varje horisontell ruta 10 sekunder.
I USA rullar papperet vanligen 3 cm/minut, i Europa ofta 1 cm/minut. För att bestämma barnets normala puls mellan värkarna (basalfrekvensen) analyseras minst två minuter av identiferbar baseline inom ett 10‑minuters intervall.
Normal basalfrekvens ligger mellan 110 och 160 slag/minut.
Variabilitet, accelerationer och decelerationer
Hos ett foster växlar hjärtats rytm lite mellan varje hjärtslag, vilket är normalt.
- Om svängningarna håller sig i intervallet 6-25 slag per minut (måttlig variabilitet) tyder det på att barnet har tillräckligt med syre.
- Om variationen blir mindre än 5 slag per minut (minimal variabilitet) kan det bero på att barnet sover, att du fått vissa läkemedel eller på syrebrist.
- Om variationerna är större än 25 slag per minut (markant variabilitet), ibland kallat saltatoriskt mönster, kan det vara ett tecken på att barnets nervsystem reagerar kraftigt.
Accelerationer (snabba pulstoppar) innebär att barnets hjärtslag ökar med minst 15 slag per minut och varar i minst 15 sekunder efter graviditetsvecka 32; de uppstår ofta när barnet rör sig och ses som ett gott tecken.
Decelerationer (pulssänkningar) innebär att hjärtfrekvensen går ned. De delas traditionellt in i tidiga (de följer värkens mönster och beror oftast på tryck mot barnets huvud), variabla (snabba svängningar som oftast orsakas av att navelsträngen tillfälligt kläms) och sena (börjar efter värktoppen och kan tyda på att moderkakan inte förser barnet med tillräckligt syre).
Mer om variabilitet, accelerationer och decelerationer finns hos Perinatology.com.
I Sverige delar man in CTG‑kurvorna i fyra nivåer: normalt, avvikande, patologiskt och preterminalt.
Om kurvan är avvikande behövs tätare bevakning; ett patologiskt mönster kräver någon form av åtgärd eller ett blodprov från barnets huvud, och ett preterminalt mönster innebär att barnet måste förlösas omgående.
Nya tolkningar – fysiologisk CTG
Internationella experter har de senaste åren föreslagit en fysiologisk tolkning av CTG.
I stället för att fokusera på hur pulssänkningarna ser ut (tidig/variabel/sen) betonar man vad som orsakar dem.
En snabb nedgång och snabb återhämtning (quicklie) tyder på att navelsträngen kläms; en långsam återhämtning (tardy) tyder på att moderkakan inte levererar tillräckligt med syre.
Det viktiga är att se hur barnets puls ser ut mellan pulssänkningarna, hur mycket variabilitet som finns och om pulsen växlar mellan högre och lägre nivåer (cykling).
Sjukhus som infört den här fysiologiska tolkningen har minskat antalet akuta kejsarsnitt och allvarliga hjärnskador.
Fördelar med CTG
Tidigare upptäckt av syrebrist (hypoxi): Genom att följa hjärtat och värkarna hela tiden kan man upptäcka tidiga tecken på att barnet inte får syre och därmed sätta in åtgärder snabbare.
Objektiv dokumentation: CTG‑kurvan ger en objektiv bild som kan diskuteras i efterhand, användas för utbildning och fungera som underlag om något gått fel.
Minskning av nyföddhetskramper (neonatala krampanfall): En sammanställning av 13 studier med över 37 000 kvinnor visade att kontinuerlig CTG halverade risken för kramper hos nyfödda (0,15 % jämfört med 0,3 % vid intermittent övervakning).
Bättre planering av mediciner och åtgärder: CTG hjälper personalen att se hur starka värkarna är och hur barnet reagerar på dem, vilket gör det lättare att justera exempelvis oxytocindropp eller ge läkemedel som lugnar ner värkarna (tocolytika).
Tekniska framsteg: Digitala CTG‑system kan larma vid avvikande mönster, och datoriserade algoritmer som Dawes-Redman kan i framför allt graviditetskontroller göra det möjligt att korta registreringstiden och upptäcka tillväxthämning.
Kritik och nackdelar med CTG
- Ökad risk för kejsarsnitt och sugklocka: Jämfört med att lyssna med jämna mellanrum ökar kontinuerlig CTG risken för kejsarsnitt med cirka 63 % och risken för sugklocka eller tång med 15 %.
- Många falsklarm: CTG ger ofta falska positiva signaler om syrebrist eller risk för cerebral pares. American College of Obstetricians and Gynecologists uppskattar att CTG förutsäger cerebral pares felaktigt i över 99 % av fallen.
- Begränsar den födandes rörelsefrihet: Sensorerna och bältena gör att det kan bli svårare att byta ställning, gå runt eller att bada. Det kan göra värkarbetet mer smärtsamt och öka behovet av smärtlindring.
- Ingen minskning av dödlighet eller cerebral pares: Forskningen visar att kontinuerlig CTG inte minskar dödlighet, Apgar‑poäng eller förekomsten av cerebral pares jämfört med att lyssna intermittent.
- Infördes utan tillräckliga studier: När CTG togs i bruk fanns inga stora randomiserade studier. Det gör det svårt att i dag bevisa eller motbevisa dess nytta.
- Subjektiv tolkning: Det finns stor variation mellan hur olika barnmorskor och läkare bedömer en CTG‑kurva. Detta kan leda till både över‑ och undertolkning och därmed för många eller för få ingrepp.
Analys sett till dagens praxis
CTG kan vara livräddande i vissa situationer. Vid högriskgraviditeter – till exempel om mamman har feber, blöder, barnet är tillväxthämmat eller fostervattnet innehåller avföring (mekonium) – kan en kontinuerlig registrering göra att vården snabbt ser när barnet måste förlösas.
Fysiologisk CTG‑tolkning, där man bedömer orsaken till pulssänkningar, har visat att man kan minska antalet akuta kejsarsnitt och allvarliga skador till följd av syrebrist.
Samtidigt visar forskning att kontinuerlig övervakning på rutin för friska kvinnor med låg risk för komplikationer inte förbättrar barnets eller mammans hälsa men istället ökar antalet operativa förlossningar.
Just därför rekommenderas i många länder att man lyssnar med doppler med jämna mellanrum vid normala förlossningar och bara kopplar CTG vid riskfaktorer. SBU pekar på att intagnings‑CTG numera avråds i flera grannländer, men att den fortfarande används rutinmässigt i Sverige.
Ett skäl till detta är antagligen att kurvan fungerar som dokumentation i de fall något skulle gå fel, och många i vården känner större trygghet när de har en grafisk kurva att följa.
Frågan är om denna trygghet och dokumentation väger tyngre än riskerna för fler kejsarsnitt?
Enligt Evidence Based Birth behövs CTG på 667 kvinnor för att förhindra ett krampanfall hos en nyfödd, men under tiden görs omkring 61 extra kejsarsnitt.
Eftersom kejsarsnitt också medför risker för mamman och barnet kan den totala effekten bli negativ. Dessutom kostar CTG‑utrustning och efterföljande ingrepp mer än intermittent lyssning och man har ännu inte kunnat visa att det räddar fler liv.
Slutsats och sammanfattning
Den grundläggande tekniken utvecklades under 1950-1960 talet, spreds globalt under 1970-talet och infördes som rutin i Sverige under 1980-talet.
När den fördes in på rutin gjordes det också utan tillräckliga studier.
Visst kan man tidigt upptäcka tecken på syrebrist och få en objektiv kurva, men bara om man subjektivt tolkar rätt.
Man har inte kunnat påvisa att varken dödlighet eller cerebral pares minskar. Däremot har man kunnat visa att antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökar, med efterföljande komplikationer som de kan innebära.
Enligt min egen mening är CTG ett effektivt sätt att industrialisera en förlossning. Genom kontinuerlig övervakning via CTG behöver inte personal vara på rummet lika ofta, vilket innebär att färre personal behövs för att övervaka fler födande.
CTG, och framförallt ”intagnings-CTG”, är ändå en standard på ungefär alla förlossningskliniker i Sverige. Det används också ofta som en ”gatekeeping”, dvs ett kriterium som måste uppfyllas för att få komma in på förlossningen.
Märta Cullhed-Engblom, barnmorska, doula, författare och utbildare, driver Instagram-kontot @fodamedstod. Redan för sex år sedan(!) skrev hon en artikel i sin blogg om att intagnings-CTG för låggravida eller kontinuerlig CTG under förlossningen är en evidensbaserad metod.
Vad tycker du?
Jag vill gärna höra dina tankar. Kommentera nedan eller nå mig på LinkedIn.